河南省人民政府辦公廳

關于推進醫療保障基金監管制度體系

改革的實施意見

豫政辦〔2021〕34號

各省轄市人民政府、濟源示范區管委會、各省直管縣(市)人民政府，省人民政府有關部門：

為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號)精神，維護醫保基金安全，提升醫保治理能力，經省政府同意，結合我省實際，現提出如下實施意見，請認真貫徹落實。

一、主要目標

到2025年，基本建成醫保基金監管責任體系、制度體系、執法體系和保障體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、規范化、專業化、精細化、智能化、常態化，并在實踐中不斷發展完善。

二、明確監管責任

(一)加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，不斷完善醫保基金監管黨建工作領導體制和工作機制。醫保部門、定點醫藥機構要切實加強基層黨組織建設，壓實基層黨員干部工作責任。完善公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責，筑牢監管防線。(責任單位：省衛生健康委、省醫保局，各市、縣級政府)

(二)強化政府監管。發揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用。建立完善政府分管領導任組長，醫保、發展改革、公安、民政、司法、財政等部門為成員的醫保基金監管工作領導小組，統籌協調重大行動、重大案件查處等工作。強化醫保部門監管主體責任，落實其他部門協同監管責任。(責任單位：省發展改革委、公安廳、民政廳、司法廳、財政廳、人力資源社會保障廳、衛生健康委、審計廳、醫保局、鄉村振興局、大數據局、藥監局、稅務局，各市、縣級政府)

(三)推進行業自律和醫藥機構自我管理。支持醫藥衛生行業組織在制定管理規范和技術標準、執業行為及管理服務、行業自律等方面更好發揮作用，引導定點醫藥機構依法、合理使用醫保基金。壓實定點醫藥機構和從業人員自我管理主體責任，建立健全醫保服務、人力資源、價格、財務、系統安全等內部管理機制，自覺接受醫保監管和社會監督。(責任單位：省民政廳、衛生健康委、醫保局、藥監局)

三、推進制度體系改革

(一)健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制，制定隨機抽查事項清單、工作規則，建立完善檢查對象和執法檢查人員名錄庫，依法運用隨機抽查結果。完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。建立部門聯動機制，開展聯合檢查，形成監管合力。全面落實行政執法責任制，推行服務型行政執法，規范執法權限、程序和處罰標準。積極引入第三方力量參與基金監管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監管專業性、精準性、效益性。(責任單位：省財政廳、醫保局)

(二)完善智能監控制度。高起點推進醫保標準化和信息化建設，統一醫保業務標準和技術標準，嚴格落實政務信息共享要求，依托省數據共享交換平臺，加強部門間信息交換共享，確保信息互聯互通。建立統一的醫保智能監控系統，加強大數據應用，強化事前、事中監管，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫。開展藥品、醫用耗材進銷存實時監管。推進異地就醫、購藥即時結算，結算數據全部上線。推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用。(責任單位：省發展改革委、財政廳、衛生健康委、醫保局、大數據局、稅務局、公共資源交易中心)

(三)完善舉報獎勵制度。醫保和財政部門要嚴格落實并不斷完善舉報獎勵制度，及時兌現獎勵資金，激勵群眾和社會各方積極參與監督。暢通投訴舉報渠道，公開舉報電話、郵箱等，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強舉報人隱私保護。(責任單位：省財政廳、醫保局)

(四)建立信用管理制度。定點醫藥機構建立健全信息報告制度，定期向醫保部門報告藥品、醫用耗材進銷存、醫療服務項目開展情況及財務信息等，并對其真實性和完整性負責。推進醫保信用體系建設，建立定點醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，加強對定點醫藥機構、醫保醫師考核，將信用評價、績效考評結果與預算管理、結余留用、檢查稽核、協議管理等掛鉤。建立醫保領域守信聯合激勵和失信聯合懲戒對象名單制度，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。(責任單位：省發展改革委、衛生健康委、市場監管局、醫保局)

(五)健全綜合監管制度。完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度和協同執法工作機制，推行網格化管理，推進信息共享和互聯互通。依托省數據共享交換平臺，對查實的欺詐騙保行為，各相關部門要按照法律法規規定和職責權限對有關單位和個人從嚴從重處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。醫保部門負責研究制定基金監管相關政策并組織實施，對納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用進行監督管理，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。發展改革部門負責把醫保信用體系納入全省信用體系統籌建設，協助推動實施醫保信用聯合獎懲工作機制。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等違法犯罪活動，對移送的涉嫌欺詐騙保犯罪案件線索開展偵查。財政部門負責對醫保基金實行收支兩條線管理的情況進行監督檢查，足額安排財政補助資金以及舉報獎勵資金。衛生健康部門負責加強對醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及醫務人員醫療服務行為，對醫療機構的違法違規行為依法依規嚴厲查處。審計部門負責對各統籌地區執行醫保政策情況及醫保基金收支情況進行審計監督，督促相關部門履行監管職責。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查，藥監部門負責執業藥師管理，市場監管部門、藥監部門按照職責分工負責藥品流通監管、規范藥品經營行為。民政、司法、人力資源社會保障、鄉村振興、大數據、稅務和銀保監等部門負責加強與醫保部門信息對接，及時提供相關數據，強化信息共享。其他部門按照職責做好相關工作。(責任單位：省發展改革委、公安廳、民政廳、司法廳、財政廳、人力資源社會保障廳、衛生健康委、審計廳、市場監管局、醫保局、鄉村振興局、藥監局、大數據局、稅務局、河南銀保監局，各市、縣級政府)

(六)完善社會監督制度。鼓勵和支持社會各界參與基金監管，實現政府監管、社會和輿論監督良性互動。逐步建立信息披露制度，醫保經辦機構要定期向社會公開醫保基金的收入、支出、結余等情況;定點醫藥機構要及時向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。建立社會監督員制度，對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督。主動邀請新聞媒體、社會監督員參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發布會、媒體通氣會等形式和門戶網站、微信公眾號等載體，真實、公正宣傳報道打擊欺詐騙保成果及典型案件。(責任單位：省委宣傳部、省衛生健康委、醫保局)

四、完善保障措施

(一)強化醫保基金監管法治及規范保障。嚴格執行國家醫保基金使用監督管理條例及其配套辦法，加快制定我省醫保基金監管相關配套規定。完善定點醫藥機構協議管理辦法，強化協議條款及指標約束作用，實行動態管理，完善退出機制。健全醫保監控機制，將監管對象由醫藥機構延伸至醫務人員、參保人員、醫保經辦機構，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。出臺并落實醫療衛生行業診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規范運用。(責任單位：省司法廳、衛生健康委、醫保局、藥監局)

(二)強化醫保基金監督檢查能力保障。完善醫保基金監管機制，建立健全醫保基金監管執法體系。理順醫保行政監管與協議管理的關系，明確行政監管與經辦稽核的職責邊界，加強工作銜接。建立健全經辦機構內部控制制度，強化內部權力制約制衡機制，定期對經辦機構內控風險進行評估，健全責任體系，嚴格責任制度，加強考核問責，筑牢內控防線。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務加強基金監管力量。保障醫藥機構提供醫保服務所必需的人員、設備和相關設施。(責任單位：省委編辦、省財政廳、衛生健康委、醫保局)

(三)加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲欺詐騙保行為。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，準確定性欺詐騙保行為，健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。醫保部門依法依規加大行政處罰力度;對欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構，衛生健康、藥監部門應依法作出停業整頓、吊銷執業(經營)資格、從業限制等處罰;經醫保等相關部門查實，將欺詐騙保情節嚴重的單位和個人依法納入失信聯合懲戒對象名單。(責任單位：省發展改革委、公安廳、衛生健康委、醫保局、藥監局，各市、縣級政府)

(四)統籌推進醫療保障相關制度改革。加強醫保基金運行管理和風險預警，全面實施預算績效管理，堅決守住不發生系統性風險底線。嚴格落實國家醫保待遇清單制度，深化醫保支付方式改革，落實醫共體總額預算管理，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術，支持引導分級診療，完善醫保服務協議、結算管理，增強醫保對醫藥服務的激勵約束作用。強化統籌地區監管職責，優化基金監管工作基礎。(責任單位：省財政廳、衛生健康委、醫保局，各市、縣級政府)

(五)協同推進醫藥服務體系改革。深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革，嚴格執行集中帶量采購政策，加強集中帶量采購中選藥品、醫用耗材和國家醫保談判藥品采購使用的監管，完善以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，完善醫保支付與招標采購價格聯動機制。實施差異化的起付標準和醫保報銷比例政策,適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，發揮家庭醫生“守門人”作用，引導參保人員充分利用基層醫療衛生服務在基層首診、向基層轉診。加快推進公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范診療行為。加強醫藥行業會計信息質量監督檢查，深入開展藥品、高值醫用耗材價格虛高治理。(責任單位：省財政廳、衛生健康委、市場監管局、醫保局)

五、工作要求

(一)強化組織領導。各級政府要充分認識推進醫保基金監管制度體系改革的重要性，加強領導、統籌協調、積極推進。醫保部門是醫保基金監管的主要負責部門，發展改革、公安、民政、司法行政、財政、人力資源社會保障、衛生健康、審計、市場監管、鄉村振興、大數據、藥監、稅務、銀保監等部門依法履行相應職責，協同推進改革。要加強信息交流，實現聯動響應，推進綜合監管結果協同運用。

(二)健全工作機制。建立基金監管激勵問責機制，將打擊欺詐騙保納入相關工作考核。要強化協同配合和責任擔當，積極主動發現問題，依法依規嚴肅查處問題，形成監管合力。切實落實監管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。

(三)加強宣傳引導。各地、各有關部門要采取多種形式大力宣傳加強醫保基金監管的重要性，動員社會各界共同推進監管制度體系改革。要加強輿論引導，凝聚社會共識，積極回應社會關切，廣泛宣傳先進典型，努力營造改革的良好氛圍。

河南省人民政府辦公廳

2021年7月17日

關鍵詞： 醫療保障基金監管制度

責任編輯：Rex_02